NOM-004: qué debe contener el expediente clínico de su consultorio

Actualizado el 27 de octubre de 2026

En breve

La NOM-004-SSA3-2012 fija qué debe contener el expediente clínico y cómo debe llevarse. Es obligatoria para el personal de salud y para los establecimientos públicos, sociales y privados, incluidos los consultorios (numeral 2). Cada paciente tiene un solo expediente en cada establecimiento, cada nota lleva fecha, hora y firma de quien la escribe, y el expediente se conserva al menos cinco años desde el último acto médico.

Reglas para todo el expediente

Un expediente por paciente en cada establecimiento, aunque reciba varios servicios (5.14).
Datos generales del expediente: tipo, nombre y domicilio del establecimiento; en su caso, la razón social del propietario; nombre, sexo, edad y domicilio del paciente (5.2).
En cada nota: nombre completo del paciente, edad y sexo (5.9), y la fecha, la hora y el nombre completo de quien la elabora, con su firma autógrafa, electrónica o digital (5.10).
Cómo se escribe: en lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible y sin enmendaduras ni tachaduras (5.11).
Puede usar sus propios formatos si cumplen los contenidos mínimos de la norma (5.13).
El establecimiento responde solidariamente por el cumplimiento de su personal, sin importar cómo esté contratado (5.1).

La historia clínica

La elabora el médico u otro profesional de la salud, con estos apartados en este orden (6.1):

Interrogatorio: ficha de identificación; antecedentes heredofamiliares; antecedentes personales patológicos (incluido el consumo de tabaco, alcohol y otras sustancias) y no patológicos; padecimiento actual, con los tratamientos previos; e interrogatorio por aparatos y sistemas.
Exploración física: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, y la exploración por regiones.
Resultados de estudios de laboratorio y gabinete previos y actuales.
Diagnósticos o problemas clínicos.
Pronóstico.
Indicación terapéutica.

La norma permite adaptar la historia clínica a cada profesión: la exploración puede limitarse a lo que corresponde a la materia del odontólogo, el psicólogo o el nutriólogo (6.1.2). En un consultorio dental independiente se sigue además la NOM-013-SSA2-2006 (5.15), y en psicología y nutrición la historia y las notas se ajustan a la naturaleza del servicio (5.16).

La nota de evolución

Se escribe cada vez que atiende al paciente en consulta externa (6.2) y contiene:

la evolución y la actualización del cuadro clínico;
los signos vitales, según considere necesario;
los resultados relevantes de los estudios que había solicitado;
los diagnósticos y el pronóstico;
el tratamiento: de cada medicamento, como mínimo la dosis, la vía de administración y la periodicidad (6.2.6).

Interconsulta y referencia

Nota de interconsulta: la solicitud la escribe quien la pide, y la nota, el médico consultado, con sus criterios diagnósticos, el plan de estudios y sus sugerencias de diagnóstico y tratamiento (6.3).
Nota de referencia o traslado: cuando se requiere, indica el establecimiento que envía y el que recibe, e incluye un resumen clínico con el motivo del envío, la impresión diagnóstica y el tratamiento empleado (6.4).

El resumen clínico contiene, como mínimo, el padecimiento actual, los diagnósticos, los tratamientos, la evolución, el pronóstico y los estudios de laboratorio y gabinete (4.10).

El consentimiento informado

La carta de consentimiento informado es el documento que firma el paciente, o su representante, para aceptar un procedimiento después de conocer sus riesgos y beneficios (4.2). La norma la exige como mínimo para el ingreso hospitalario, la cirugía mayor, la anestesia general o regional, la salpingoclasia y la vasectomía, la donación y el trasplante de órganos, la investigación clínica, la necropsia hospitalaria, los procedimientos que el médico considere de alto riesgo y cualquier procedimiento que implique una mutilación (10.1.2).

Debe contener, como mínimo (10.1.1):

El nombre de la institución, si la hay, y el nombre o la razón social del establecimiento.
El título del documento, y el lugar y la fecha.
El acto que se autoriza, con sus riesgos y beneficios esperados.
La autorización para atender contingencias y urgencias que se deriven del acto.
El nombre completo y la firma del paciente o, si no puede firmar, de su familiar más cercano, tutor o representante.
El nombre completo y la firma del médico que informa.
El nombre completo y la firma de dos testigos.

Puede pedir consentimientos para otros procedimientos, sin que sea obligatorio usar formatos impresos (10.1.3).

Conservación, propiedad y confidencialidad

El expediente es propiedad del establecimiento o del prestador que lo genera; el paciente tiene derechos de titularidad sobre su información (5.4).
Se conserva por al menos cinco años contados desde la fecha del último acto médico (5.4).
Los datos que identifican al paciente no se divulgan. Para usarlos en publicaciones o en docencia se necesita su autorización por escrito y quitar los datos que lo identifican (5.5).
Sólo se entrega información a terceros con la solicitud por escrito del paciente, su tutor o representante legal, o de un médico autorizado, además de las autoridades judiciales y administrativas (5.5.1 y 5.6).
El paciente puede pedir un resumen clínico u otras constancias por escrito (5.6). La norma no fija un plazo para entregarlo.

El expediente electrónico

La NOM-004 permite, de manera optativa, llevar el expediente en medios electrónicos (5.12), y acepta la firma electrónica o digital (5.10). Si su consultorio adopta un sistema electrónico, ese sistema debe cumplir además la NOM-024. Puede leer más en la guía de la NOM-024 y el reporte a la DGIS.

Errores comunes

Notas sin hora o sin el nombre completo y la firma de quien las escribe.
Usar abreviaturas o corregir una nota tachándola.
Tener dos expedientes del mismo paciente en el mismo consultorio.
Cartas de consentimiento sin los dos testigos.
Destruir expedientes antes de que pasen cinco años desde el último acto médico.

Preguntas frecuentes

¿La NOM-004 aplica a mi consultorio particular?

Sí. El numeral 2 de la norma la hace obligatoria para los establecimientos públicos, sociales y privados, incluidos los consultorios.

¿Cuánto tiempo debo guardar los expedientes?

Al menos cinco años, contados desde la fecha del último acto médico del paciente.

¿Puedo corregir una nota ya escrita?

La norma prohíbe las enmendaduras y las tachaduras, pero no describe un procedimiento de corrección. Una forma de corregir sin alterar la nota original es agregar una nota aclaratoria con su fecha, hora y firma.

¿El paciente puede llevarse su expediente?

El expediente es del establecimiento que lo genera. El paciente puede pedir por escrito un resumen clínico u otras constancias.

Cómo le ayuda Vidata

La nota de evolución de Vidata tiene las secciones estructuradas de la NOM-004, y cada nota guarda la fecha, la hora y el médico que la elaboró. Una nota finalizada ya no se modifica: las correcciones se agregan como adenda, con su fecha y su autor, y la nota se puede firmar con la e.firma. Las cartas de consentimiento se firman en pantalla, con la firma del médico y, si hace falta, la de dos testigos, y quedan guardadas en el expediente del paciente.

Fuentes oficiales

Información general; no constituye asesoría legal. Verifique los requisitos vigentes con la autoridad correspondiente.